8月26日，醫保改革中最難啃的“硬骨頭”之一——調整職工醫保個人賬戶的政策正式落地。
國家醫療保障局出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》，在職職工個人賬戶中，由單位繳納的基本醫療保險費全部被劃入統籌基金。
中國當前職工醫保是“統賬結合”，個人賬戶由單位與個人共同繳費，相當于一張專用于醫療繳費的銀行卡，個人有權隨時取用，主要支付普通門診醫療費用和購藥費用，有些地方如北京還可以取現。單位為個人繳納的醫保費，30%劃入個人賬戶，70%計入統籌賬戶。統籌資金被統一放到一個資金池中，如果住院，可以用此資金事后報銷。在個人賬戶的錢款里，單位繳費占絕大部分。因此，改革后，個人賬戶嚴重縮水。
國家醫保局官方數據顯示，2019年全國職工醫保的統籌基金是10005億元，個人賬戶中的單位繳納部分約是4300億元，約占個人賬戶基金的73%。如果《意見稿》被順利通過，即使以2019年的數據來估算，改革也至少涉及到逾4000億的資金。具體到個人，每人平均損失約占七成，按2019年的職工參保人數折算下來，約為1300元。
富的富，窮的窮，無法共濟
中國自1998年起建立的“統賬結合”的職工基本醫療保險制度，實際是一個過渡時期的歷史產物。過去計劃經濟時期，職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，因此通過設立個人賬戶的方式讓繳費人有一筆資金可以相對自由地支配，提高了職工繳費的依從度。當時，對于是否建立個人賬戶的爭議就很大，但最終為了轉軌期平穩過渡，采取了折中方案。
中國社科院勞動和社會保障研究中心主任王延中告訴《中國新聞周刊》，設置個人賬戶有兩個目的，一是通過個人所有的方式實現成本約束，二是通過積累結余的方式為年老時可能產生的高額醫療費用儲備，相當于一種大病風險保障機制。但實踐中，個人賬戶并沒有起到最初設計的功能，反而出現了很多問題。
首先是常見諸報端的醫保個人賬戶濫用和套現問題。不少人把醫保卡當作購物卡使用，購買米、面、油、化妝品和生活用品，且藥店與消費者達成“共謀”。據國家審計署2016年上半年醫療保險基金專項審計結果顯示，1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。
在老年儲備方面，個人賬戶的積累保障功能也非常有限。2018年職工醫保個人賬戶人均積累只有2300元左右，但當年職工醫保的人均住院費用已超過1.1萬元。實際局面是，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老體弱人群個人賬戶入不敷出，負擔沉重。醫保個人賬戶無法在人群之間分散費用風險，從而導致醫療負擔畸輕畸重，無法實現醫保體制最核心的功能：互助共濟。
事實上，按照制度設計，互助共濟功能原本也并非由個人賬戶承擔，而是由統籌資金來實現。但中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，將全部個人繳費+單位繳費的30%用于個人賬戶積累，降低了統籌基金的籌資水平，削弱了醫保統籌互濟的功能。這也是近年來專家不斷呼吁醫保個人賬戶改革的根本原因。在當前醫保基金支出壓力不斷加大的背景下，個人賬戶制度的這一弊端愈發凸顯。
社科院今年6月發布的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》指出，從長遠看，職工醫保基金潛伏著嚴重的支付危機，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前后出現缺口。而硬幣的另一面是，截至2019年，職工醫保個人賬戶累計結存8276.50億元，約占總結余的30%。人均個人賬戶資金結余從2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了將近10倍。這相當于，在很多地區已經報銷不出住院費的情況下，還有8000多億元躺在賬戶里“睡大覺”。
改革之利
事實上，在《意見稿》發布前，各地為了盤活個人賬戶資金，已經采取各種方式來拓展其支付范圍。例如，有些地方允許個人賬戶不僅可以在定點醫療機構購買國家醫保藥品目錄以內的藥品，還可以購買目錄外的藥品、保健品，進而拓展到康復、理療、體檢等項目，甚至覆蓋了家用醫療器械費用。上海等地鼓勵用個人賬戶自行購買商業健康保險產品。北京、天津甚至允許個人醫保支付直接提現。
“這些方式沒有改變個人賬戶的性質，另一方式是允許家庭成員之間共享個人賬戶，對其性質進行了微調。”王延中說。他指出，這相當于個人賬戶可以在家庭成員之間實現共濟，把個人賬戶變成了家庭賬戶，實際上也是在拓展使用范圍，提高資金利用率。在這次改革中也有這個措施，相對也容易操作。
《意見稿》指出，個人賬戶也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。此外，還可探索職工醫保個人賬戶為配偶、父母、子女的城鄉居民基本醫療保險繳納費用。
2020年2月，在疫情最嚴重期間，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確了個人賬戶改革的總體思路：逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
多位專家指出，這個方向是正確的，由于改革涉及利益調整問題，看起來是直接動了居民的“錢袋子”，因此，如何在調整個人賬戶的同時，不影響參保人的總體保障權益，形成合理的權益置換就成為改革成敗的關鍵。這個背景下，門診共濟保障機制被再次提出，并進一步明確。
《意見稿》指出，普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。簡言之，改革后雖然個人賬戶的錢少了，但這部分原本就主要用于支付門診費用，現在門診則可以由統籌資金報銷。
職工基本醫保制度的弊端之一是門診保障相對薄弱，多年來一直被詬病。實際上，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。
門診納入醫保統籌，將有利于改善以往小病大治、過度住院的現象。中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診(包括慢病、大病)費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來的“閑錢”買了一份實實在在的保險，也是凈受益者。
陣痛與隱憂
然而，也有專家擔憂，改革的思路沒錯，但如果沒有出臺相應的配套措施，只是個人賬戶改革單兵突進，在改革陣痛期內，這將會增加一些參保人就醫的經濟負擔。
目前《意見稿》只給出了一個宏觀的改革框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標注和最高支付限額由各地自行決定。這對有經濟實力的地區來說，可能問題不大，但對于一些原本就收不抵支的貧困地區，將沒有足夠的財力來同步建立完善的門診共濟保障制度。與此同時，原本的個人賬戶資金被劃走，這些地區的老年人，也就是門診負擔最重的群體，將會面臨很大的風險。
一位參與制定改革方案的專家也指出，我國還沒有解決醫保基金統籌層級過低的宏觀問題。雖然《社會保險法》明確要求，基本醫保基金逐步實行省級統籌，但目前只有京津滬渝4個直轄市和青海、寧夏等省(自治區)地方探索了省級統籌，大多數地區仍是地市級統籌，部分地區仍為縣級統籌。
一些參保人對《中國新聞周刊》反映了他們的憂慮，比如：有些病種日常花費很大，但沒列入慢性病，門診不能報銷，取消個人賬戶后只能由自己負擔。即使是列入慢病特病的患者，也擔心取消個人賬戶之后，門診統籌若不能全額報銷，會帶來很大的經濟負擔。
根據《意見稿》，各地將根據自己醫保基金的承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。也就是說，有條件的地方將逐步擴大門診保障慢性病。這又會形成地區差異，造成不公。
朱恒鵬還指出了這種不公的另一個維度。他認為，相對于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統籌基金擴大規模后可能出現大量資金被三級醫院虹吸的情況。也因此，在數次關于是否取消個人賬戶的討論中，反對者提出，貿然取消可能導致門診費用的急劇增加。
一方面是可能的個人負擔費用激增；另一方面，就像此前住院報銷帶來的過度住院，如果未來門診費用也可報銷，將會進一步加劇過度就醫的問題。
在中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來，這也是改革后面臨的一個最大問題。他指出，建立門診共濟保障制度之后，由于道德風險的原因，容易出現資金支出速度加快和過度醫療問題，很可能導致若干年后門診統籌基金被消耗殆盡。屆時，首先出現問題的就會是貧困地區。
鄭秉文對《中國新聞周刊》說，應提前研究制定防范道德風險的管理辦法，加強醫保基金防止欺詐的力度，加強風險控制，引入精算機制，確保置換為門診共濟保障制度之后的財務可持續性。“改革后很可能朝著另一個方向去。”他說道。
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